Una solución conservadora como alternativa a la prótesis completa

Es opinión generalizada entre los profesionales odontólogos y de sus pacientes, de que transcurrido un cierto tiempo de colocada una prótesis dental, sobrevendrá la pérdida de piezas dentarias como consecuencia del deterioro periodontal de los pilares que ofrecían soporte a la prótesis en cuestión. También los protésicos caemos a menudo en el mismo error especulando, mientras confeccionamos nuestros trabajos, en que el puente va terminar en un removible, o que al removible lo veremos el año que viene para agregarle un diente y un retenedor, o bien aquella frase: Esto terminará en una prótesis "Completa". Finalmente, sea la prótesis que sea, no perdurará. Aplicando con sentido común los principios físicos, mecánicos y dinámicos en la traslación de fuerzas, conscientes de que a los esfuerzos lo soportarán tejidos vivos que hay que preservar, dicha opinión carece de fundamento. Presentamos un típico caso en que el paciente acude a la clínica solicitando cambiar la prótesis removible que porta, por una totalmente fija, pues, según comenta, el esquelético le ha hecho perder piezas con los años. En el primer reconocimiento se observa que posee cierta movilidad en las piezas remanentes y que éstas son pocos pilares para que, en su estado periodontal, puedan soportar las fuerzas de un puente metal-cerámico. Se estudia en segunda instancia la posibilidad de la colocación de implantes, pero el hueso denota en las radiografías y scanners ser muy poco fiable a la hora de aceptar implantes.

Radiografía panorámica en la cual se observa una considerable pérdida de inserción ósea

En vista de la situación bucal, se le propone al paciente la solución protética de una sobredentadura, con anclajes o bien con barra Ackerman, explicándole que es la mejor opción debido a su estado periodontal, rechazándola por ser removible, volviendo a insistir que desea una prótesis fija.

Teniendo en consideración las limitaciones de los pilares, el reborde alveolar y las exigencias del paciente, se decide efectuar una prótesis mixta, en el maxilar superior que conlleve características de un puente fijo para la aceptación psicológica del paciente, realizando también puentes posteriores en el maxilar inferior que, además de reponer piezas faltantes, nos van a permitir rectificar el plano oclusal, dando así una rehabilitación oral completa. Se preparan los pilares con terapia básica periodontal (Raspaje y alisado radicular con exhaustivo control de placa). La prótesis a confeccionar debería de reunir las condiciones necesarias para mantener firmes los pilares, por lo que se optó por una barra tangencial fresada que distribuya las fuerzas de oclusión uniformemente; además nos servirá de soporte para los anclajes de la parte removible. En las fotos Nº 1 y 2, puede verse el encerado de la misma con 2 ataches anteriores metálicos para la técnica de sobrecolado, que nos van a permitir el anclaje del aparato removible.

Foto Nº 1: Vista anterior del encerado de la barra Foto Nº 2: Vista superior con 2 anclajes vestibulares

Necesitamos tener, desde el inicio del trabajo, una visión completa del funcionamiento y de los posibles comportamientos en boca de la prótesis en general y de sus distintos componentes. Es decir, debemos hacer una planificación previa, proyectando las fuerzas en oclusión, sin olvidar las excursiones excéntricas, como protusiones e intruciones maxilares que provocaran fuerzas laterales de desestabilización. Los estabilizadores y fresados son los elementos que nos ayudarán a evitar los efectos de estas fuerzas laterales. En la foto Nº 3 se puede apreciar un estabilizador, que por estar en distal del molar se colocó de forma cónica para facilitar la entrada del removible, sirviendo estas paredes inclinadas de guías en la colocación de la prótesis al paciente

De nada nos serviría lo anterior si solo se mirara la situación del maxilar superior desestimando el antagónico, pues el funcionamiento de la oclusión es "Dinámico" y todos los elementos periféricos (incluso músculos), interaccionarán con él. El maxilar inferior presentaba giroversiones y extrusiones en sus premolares, quedando éstos fuera del plano oclusal ideal, provocando en esta situación fuerzas no axiales en lateralidades y de gran presión localizada en oclusión céntrica por contactos prematuros. En la foto Nº 4 se aprecian falsos muñones corrigiendo estas malas posiciones y los tallados para dos puentes de metal cerámica que repondrán piezas faltantes, colaborando así, a distribuir las presiones en el superior.

Foto Nº 3: Estabilizador cónico en distal del molar Foto Nº 4: Falsos muñones en maxilar inferior

Foto Nº 5: Vista de barra, puente y único pilar derecho Foto Nº 6: Puente de 4 pilares unido a barra

Una distribución uniforme de las fuerzas es lo aconsejable, para que todos los pilares trabajen en conjunto, transmitiendo al hueso presiones más o menos compensadas en oposición a la acción del sector anterior incisivo y la sección de premolares derechos. ( Gráfico Nº 1)


Si la barra la colocáramos hacia vestibular, obtendremos como resultado fuerzas axiales de extrusión en las piezas posteriores, con la consecuencia de una futura pérdida de los pilares posteriores. En cambio, si se posicionara hacia palatino, el brazo de palanca generado provocaría una fuerte intrusión a los pilares anteriores, dañando aun más las fibras periodentales y ocasionándoles una pobre perspectiva de conservación. (Gráfico Nº 2)


Las escuelas gnatologicas basan sus fundamentos en el diseño y el funcionamiento del aparato bucal tal y como se presenta en la naturaleza. Por simple lógica, deberíamos tratar de respetar (con nuestras limitaciones), dicho diseño. La longitud del arco parabólico del maxilar superior está dimensionado en base a las fuerzas que el músculo maseterino pueda ejercer para cada individuo en particular, ofreciendo una superficie masticatoria acorde con dicha generación de fuerza. Por otra parte las cavidades condilares están preparadas para soportar en conjunto con todo el sistema las tensiones de dicho músculo y las presiones provocadas por las superficies masticatorias. La única guía disponible al protésico es el reborde alveolar, y sería pecar de necios si modificáramos la longitud de este arco (sobredimensionándolo hacia vestibular o reduciéndolo hacia palatino), desequilibrando el sistema que tan pacientemente la naturaleza ha confeccionado. Se ha practicado un fresado en el último molar para que, a modo de retenedor palatino en la parte secundaria removible, de una mayor retención y estabilidad en conjunto con el estabilizador cónico. Cabe resaltar que todos los ajustes de fresados deben ser pasivos en boca. (Fotos Nº 7)

Foto Nº 7: Pilar derecho con fresado palatino-oclusal y su parte secundaria removible.
Foto Nº 8: Aparato terminado en boca

Cuando junto con el odontólogo le propusimos esta solución al paciente, se le expresó que considerábamos que esta sería exitosa si conservaba íntegros los pilares al menos durante un par de años. Luego se analizaría la posibilidad de una barra implantada con una sobredentadura, tratamiento descartado en un principio intentando la conservación de las piezas naturales y debido a la poca fiabilidad de la masa ósea. Actualmente, aún funciona el mismo sistema original sin modificaciones posteriores ni molestas reparaciones, lo que demuestra que cuando se aplican los conceptos proteticos, gnatologicamente se realizan oclusiones mutuamente protegidas y se integran nuestras prótesis en el complejo sistema bucal, es posible mantener y hacer perdurar estas sonrisas.


Fernando Silva
Coldeira Enero 2.000